Tiroid Hastalıkları ve Göz Kapağı İlişkisi

Tiroid göz hastalığı (Thyroid Eye Disease — TED), tiroid bezinin otoimmün hastalıklarına eşlik eden bir göz çevresi tutulumudur. En sık Graves hastalığı (otoimmün hipertiroidizm) zemininde gelişir; ancak kapak pozisyon bozukluklarının farklı nedenleri de ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Hashimoto tiroiditi (otoimmün hipotiroidizm) ve hatta tiroid fonksiyonları normal olan (ötiroid) bireylerde de TED görülebilir. Önemli olan tiroid fonksiyonundan ziyade otoimmün sürecin kendisidir.

Hastalıkta otoimmün inflamasyon, göz arkasındaki (retroorbital) yağ dokusu ve göz kaslarını hedef alır. Bu dokuların şişip genişlemesi göz kürelerini öne doğru iter (proptozis) ve kapak pozisyonunu değiştirir. Ayrıca kapak retraktör kaslarının (Müller kası, levatör kası) inflamasyonu üst ve alt kapak retraksiyonuna yol açar. Bu nedenle tiroid göz hastalığının kapak bileşeni, oküloplastik cerrahi alanının önemli bir parçasıdır.

Belirtiler

Tiroid göz hastalığının kapak ve göz çevresi bulguları hastadan hastaya değişir. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir; asimetrik tutulum sıktır.

• Üst kapak retraksiyonu: Üst kapak normalden yüksekte durur; göz bebeği üzerinde beyaz bir şerit (skleral show) görünür. En sık ve en erken kapak bulgusudur.
• Alt kapak retraksiyonu: Alt kapak normalden aşağıda konumlanır; göz bebeği altında beyaz şerit görünür.
• Proptozis (ekzoftalmus): Göz kürelerinin öne doğru yer değiştirmesi. Gözler büyümüş veya çıkık görünür.
• Lagoftalmos: Göz kapağı tam kapanamaz. Özellikle uyku sırasında korneayı korumasız bırakabilir.
• Kuru göz ve keratopati: Yetersiz kapak kapanması ve göz yüzeyinin fazla açık kalması kornea kurumasına, noktasal keratopatiye ve ileri evrelerde kornea ülserine yol açabilir.
• Diplopi (çift görme): Ekstraoküler kasların tutulumunda göz hareketleri kısıtlanır ve çift görme ortaya çıkar.
• Periorbital ödem: Göz çevresi dokularda şişlik, özellikle sabah saatlerinde belirgin dolgunluk.
• Göz çevresinde dolgunluk: Retroorbital yağ genişlemesine bağlı göz çevresinde kabarık görünüm.

Tanı ve Değerlendirme

Tiroid göz hastalığı tanısı klinik değerlendirme, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Endokrinoloji ile eşgüdümlü yönetim bu sürecin temel taşıdır.

1. Tiroid fonksiyon testleri: TSH, serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri değerlendirilir.
2. TSH reseptör antikoru (TRAb): Graves hastalığına özgü otoimmün belirteç; tanı ve aktivite takibinde önemlidir.
3. Kapak ölçümleri (MRD1 / MRD2): Işık refleksinden üst kapak kenarına (MRD1) ve alt kapak kenarına (MRD2) mesafe ölçülerek retraksiyon derecesi belirlenir.
4. Hertel egzoftalmometrisi: Göz küresinin orbita içindeki ön-arka pozisyonu ölçülür. Proptozis derecesini nesnel olarak belgelemek için kullanılır.
5. Kornea değerlendirmesi: Biyomikroskopik muayene ile kuru göz, noktasal keratopati veya kornea ülseri araştırılır.
6. Orbita görüntüleme (BT / MR): Ekstraoküler kas kalınlıkları ve retroorbital yağ genişlemesi değerlendirilir. Optik sinir basısı şüphesi varsa acil görüntüleme istenir.
7. Klinik Aktivite Skoru (CAS): İnflamatuar belirtilerin (ağrı, kızarıklık, şişlik, hareket ağrısı, karünkül ödemi vb.) puanlanarak hastalık aktif mi inaktif mi belirlenir. Bu skor tedavi stratejisini doğrudan yönlendirir.

Tedavi Yaklaşımı

Tiroid göz hastalığında tedavi iki temel faza ayrılır. Bu fazların doğru tanımlanması tedavinin başarısı için kritik öneme sahiptir.

Aktif Dönem — Tıbbi Tedavi

Hastalık aktif iken (CAS yüksek, inflamatuar bulgular belirgin) öncelikli hedef inflamasyonu kontrol altına almaktır. Bu dönemde cerrahi müdahale yapılmaz; cerrahi sonucu öngörüsüz hale gelir.

• Tiroid fonksiyonunun stabilizasyonu: Endokrinolog ile birlikte hipertiroidi veya hipotiroidinin kontrol altına alınması. Tiroid fonksiyon dalgalanmaları göz bulgularını kötüleştirebilir.
• Kortikosteroid tedavisi: İntravenöz metilprednizolon pulse tedavisi orta-şiddetli aktif TED için birinci basamak tedavidir. Oral steroid de kullanılabilir ancak yan etki profili daha geniştir.
• Orbital radyoterapi: Bazı olgularda steroid tedavisine ek olarak veya steroid yanıtının yetersiz kaldığı durumlarda değerlendirilir.
• Selenyum takviyesi: Hafif aktif TED olgularında selenyumun hastalık ilerlemesini yavaşlatabileceği gösterilmiştir.
• Yapay gözyaşı ve lübrikan kullanımı: Kornea koruması için düzenli nemlendirici göz damlaları ve jeller kullanılır.
• Kapak bantlama: Gece kapak kapanması yetersiz olan hastalarda korneayı korumak için bantla kapak kapatılması uygulanabilir.
• Sigara bırakılması: Tedavi yanıtını iyileştiren ve nüks riskini azaltan en önemli değiştirilebilir faktör.

İnaktif Dönem — Cerrahi Rehabilitasyon

Hastalık stabil olduktan sonra (en az 6 ay değişmeyen klinik tablo, düşük CAS) kalıcı yapısal değişikliklerin cerrahi düzeltilmesi planlanabilir. Cerrahide belirli bir sıralama izlenir:

1. Orbita dekompresyonu (gerekirse): Belirgin proptozis veya optik nöropati riskinde kemik duvarları yapılandırılarak göz küresine alan açılır.
2. Şaşılık cerrahisi (gerekirse): Ekstraoküler kas dengesizliğine bağlı çift görmeyi düzeltmek için kas cerrahisi yapılır.
3. Kapak cerrahisi (son adım): Tüm diğer cerrahiler tamamlandıktan sonra kapak pozisyon bozuklukları düzeltilir. Bu sıralama önemlidir çünkü dekompresyon ve şaşılık cerrahisi kapak pozisyonunu etkileyebilir.

Kapak Cerrahisi Seçenekleri

Tiroid göz hastalığında en sık gerekli olan kapak cerrahileri:

• Levatör gerileme (recession): Üst kapak retraksiyonunu düzeltmek için levatör kasının veya aponevrozunun geriletilmesi. Kapağın daha aşağıya inmesi sağlanır.
• Müller kas eksizyonu: Hafif üst kapak retraksiyonlarında Müller kasının çıkarılması ile kapak pozisyonunun ayarlanması.
• Spacer greft: Ciddi retraksiyon olgularında kapağın uzatılması için aralayıcı doku (donör sklera, asellüler dermal matriks veya otojen materyal) yerleştirilmesi.
• Alt kapak retraksiyonu düzeltmesi: Alt kapak retraktörlerinin geriletilmesi, gerekirse spacer greft ile desteklenmesi.

Tedavi planlaması bireyseldir. Blefaroplasti veya ektropion cerrahisi gibi ek kapak işlemleri de gerekirse kombine edilebilir.

Cerrahi Ne Zaman Düşünülür?

Tiroid göz hastalığında cerrahi zamanlama en kritik kararlardan biridir. Cerrahi planlama için aşağıdaki koşulların sağlanması gerekir:

• Hastalık en az 6 ay stabil: Kapak ölçümleri, Hertel değerleri ve klinik bulgular değişmeden stabil kalmış olmalıdır.
• Düşük CAS skoru: Klinik Aktivite Skoru aktif inflamasyonun gerilediğini göstermelidir (genellikle 3/7 ve altında).
• Endokrinoloji onayı: Tiroid fonksiyonları stabil, tedavi planı belirli olmalıdır.
• Tiroid fonksiyonu stabil: Hipertiroidi veya hipotiroidi kontrol altında, ilaç dozları sabit olmalıdır.
• Sigara bırakımı: Sigara tiroid göz hastalığını şiddetlendiren ve cerrahi sonucu olumsuz etkileyen en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Ameliyat öncesi sigara bırakılması şiddetle önerilir.

İstisna: Optik nöropati (görme siniri basısı) veya ciddi kornea hasarı gibi acil durumlarda hastalık aktif olsa bile dekompresyon cerrahisi gecikmeden uygulanabilir.

İlgili Tedaviler